肝肾综合征诊断病因及治疗

肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是严重肝脏病变时发生的肾脏无器质性病变的肾功能衰竭，常伴有腹水，是一种功能性肾功能衰竭。HRS发病机制尚不甚明了，可能与肾脏血流动力学变化有关。HRS时，肾血流量减少，肾皮质血液灌注减少，肾小球滤过率降低。参与HRS发病的可能因素有：一氧化氮、环前列腺素、钾通道、内毒素血症和细胞因子、胰高血糖素、内皮素-1等。HRS预后差，严重肝脏病变是重要原因。
 
    一、肝肾综合征的诊断
 
    肝硬化患者无血容量减少时出现极低尿钠（＜10mEq/L) 和少尿（500ml/d）即需考虑HRS，但需与肾前性氮质血症相鉴别。另外，尚需排除其它原因引起的肾功能衰竭，如急性肾小管坏死，氨基糖甙类药物所致的肾功能不全。肝病时，机体对非甾体抗炎药物的抑制血管扩张作用十分敏感，NSAIDs可引起肝病患者尿量减少。因此，HRS应注意与它鉴别。

　　肝肾综合征的发病机制

　　1．交感 - 肾上腺髓质系统兴奋

　　2．肾素 - 血管紧张素系统兴奋

　　3．激肽释放酶 - 激肽系统活性降低

　　4．花生四烯酸代谢异常

　　前列腺素（ PG ）是一组具有多种生理活性的物质，其中 PGE 2 、 PGI 2 和 PGF 2 a 具有扩张血管的作用， PGH 2 和 TXA 2 则具有收缩血管的作用。肝硬化患者前列腺素代谢异常，当缩血管物质多于扩张血管物质时，可促使肾功能衰竭的发生。

　　肝硬化或肝功能衰竭时，肝脏对白三烯（ LTs ）的摄取、灭活和 LTs 从胆汁排泄发生障碍，血中 LTs 浓度增高，使 LTs 经肾脏排泄途径增加。肾脏有丰富的 LTs 受体， LTs 浓度升高可导致肾血管收缩，肾血流量减少和肾内血流重新分布，使肾小球滤过率急剧下降，从而导致功能性肾衰竭。

　　5 ．内毒素血症
内毒素血症在功能性肾衰竭的发病中具有重要作用。肝硬化伴有内毒素血症患者大多出现功能性肾衰竭，肝硬化不伴有内毒素血症患者则肾功能大多正常。目前认为，内毒素可直接引起肾血管阻力增大、肾血浆流量减少而导致功能性肾衰竭。

   二、肝肾综合征的治疗
　　
    纠正肝脏病变才能有效地治疗HRS。肝移植是治疗HRS具有确切疗效的方法之一。药物治疗大多无十分肯定的临床疗效，但一些预防HRS发生的措施却是十分重要的。
 
    1. 肝肾综合征的预防：

　　(1)预防细菌感染：肝病可并发细菌感染，预防性应用抗生素可提高大约10%生存率。有食管静脉破裂出血和自发性细菌性腹膜炎（SBP）病史者可考虑预防性应用抗生素。

　　(2)扩容：SBP时，可考虑用20%白蛋白扩容（1～3d），以预防循环障碍，肾功能不全。

　　(3)慎用利尿剂：利尿剂可诱发肾功能不全，诱发的肾功能不全程度常较轻，停药后可迅速恢复。用利尿剂时，可采用最小有效剂量。

　　(4)避免肾毒性药物：氨基糖甙类药物可诱发肝硬化腹水患者急性肾小管坏死。非甾体抗炎药物也是诱发肾功能衰竭的重要因素，其机制可能是抑制肾内前列腺素合成，引起肝硬化腹水患者肾功能减退和水钠排泄障碍。
 
    2. 肝肾综合征的药物治疗：药物治疗目的是增加肾血流量。应用较多的药物是血管收缩剂，但因研究样本量少，且不是随机、双盲对照试验，故其疗效的可靠性需进一步证实。

　　(1)多巴胺：是最早用于治疗肝肾综合征的血管收缩剂，临床应用可见其增加尿量的作用。给药12h后若未见尿量增加，则应考虑停药。

　　(2)鸟氨加压素：血管紧张素类似物，可收缩内脏动脉血管，增加肾脏血流灌注量。小样本研究表明治疗HRS有效，但有明显不良反应，如缺血性结肠炎、舌梗塞、无症状性室性早搏等。

　　(3)特利加压素：抗利尿激素的类似物，体内酶切抗利尿激素除去三甘醇残基而成。用于治疗肝肾综合征时，可升高血压，增加肾小球滤过率和尿量，未见明显不良反应。

　　(4)甲氧胺福林和奥曲肽：甲氧胺福林是拟交感神经药,奥曲肽是长效生长抑素类似物，对内脏血流动力学具有不同的作用。甲氧胺福林和奥曲肽长期合用可改善肾血流量，增加肾小球滤过率和尿钠排出，降低血浆肾素活性，血浆血管紧张素和血浆胰高血糖素水平。未见明显不良反应。

　　(5)米索前列醇和内皮素拮抗剂：米索前列醇是前列腺素E1合成类似物。米索前列醇和内皮素拮抗剂治疗肝肾综合征，疗效均不确切。

　　(6)乙酰半胱氨酸：可增加尿量、尿钠排出。无明显不良反应，依从性良好。
 
    3.肝肾综合征的透析：透析可改善肾功能。但血液透析和腹膜透析用于治疗肝肾综合征时，均未见肯定的疗效。血液透析仅用于肝功能可能恢复者或将要进行肝移植者。国内外有人采用一种改进的透析方法分子吸附再循环系统治疗HRS，发现可明显延长生存时间。
 
    4.肝肾综合征的颈静脉肝内门体分流术治疗（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：TIPS可降低血清尿素氮和肌酐水平，提高血浆肌酐清除率，延长生存时间，帮助患者过渡至肝移植。但TIPS可诱发肝性脑病，并发狭窄和栓塞。
 
    5.肝肾综合征的肝移植治疗：肝移植是治疗HRS具有确切疗效的方法之一。随着肝移植手术技术的提高和术后更有效免疫抑制剂的应用，肝移植术已日趋完善。改善肝移植术前机体状况可提高术后生存率。肝移植术后肝肾综合征肾功能可能完全恢复。预计将来肝移植术会越来越广泛地用于临床治疗肝肾综合征。
 

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