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肝肾综合征总述
肝肾综合征总述
[概述]
祖国医学本无此病名，但结合其病理演变过程，临床表现和预后情况，拟将其归属于“膨胀”、“水肿”、“虚痨”、“关格”等病。
本病的形成主要因肝、脾、肾三脏俱病，气血水瘀积体内，具体的病因主要在于情志郁结，饮酒过多，感染湿热疫毒及肝病初起失治误治。病理主要是由以上诸致病因素单独或综合作用于人体，致使人体肝气郁遏，克利脾土，脾胃既病，肝本又乘虚侵侮。肝脾俱病，脾胃运化失职，水谷之精微不能输布以奉养其他脏腑，浊阴不降，水湿也不能转输以排出体外，于是清浊相混。同时，肝气郁滞，血气凝聚，气机壅塞而成鼓胀。病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏亦虚；肾阴不足，无以温养脾土，肾阴亏虚，肝木也少滋荣，而使肝脾益惫，虚者愈虚；另一方面，肾与膀胱相为表里，肾虚则膀胱气化不利，水浊血瘀壅积更甚，故实者愈实，虚实挟杂，即脏腑功能衰竭与浊邪弥漫壅阻互为因果，形成恶性循环，出现肝肾功能衰竭的症候群，使病情陷入危境。
[辨证纲目]
本病总属虚实错杂，实者愈实，虚者愈虚，正气衰败，邪气猖獗，预后凶险，重点在于辨别以何为主，或肝郁，或脾虚，或肾败，或邪实，以抓主要矛盾，似可有一线生机。
1． 肝气郁滞，水湿内阻
征候：尿少尿闭、恶心呕吐、纳呆厌食，腹胀大且有振水音，下肢或周身水
肿，头痛烦躁，甚则抽搐昏迷、舌苔腻，脉实有力。
辨析：①辨证：本证多见于肝肾综合征的早期，以尿少尿闭，纳呆厌食，舌
苔腻，脉实有力为辨证要点：本证易致昏迷等重症；②病机：由于肝气不疏，气机壅滞，水湿内阻，气机不行，故见尿少尿闭；水不化气，水湿阻于肠间则腹胀大有振水音；水湿溢于四肢皮肤则见水肿；水湿阻于脾胃，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，故见恶心呕吐，纳呆厌食；水湿阻遏清阳不升，郁闭于胸中则头痛烦躁；湿扰清窍则抽搐昏迷。苔腻为湿，邪实故见脉实有力。
2．脾肾阳虚，水湿泛滥
证候：面色晦滞或黄白，畏寒肢冷，神倦便溏，腹胀如鼓，或伴肢体水肿，脘闷纳呆，恶心呕吐，小便短少，舌苔白而润，脉沉细或濡细。
辨析：①辨证：本证多见于肝肾综合征的中期，以畏寒肢冷、面色晦滞或黄白，舌苔白而润，脉沉细或濡细为辨证要点，本证易合并关格，癃闭等证；②病机：脾肾阳虚不能运化水谷精微以致血虚，血虚不能营养于面则面色晦滞，阳虚则四肢体表失于温煦故畏寒肢冷，阳虚气机升降失常，清浊相混，故神倦便溏，脾肾阳虚水不化气，水湿泛滥于肌腹则腹胀或伴肢体水肿，水湿内停阻遏脾胃，则脘闷纳呆，恶心呕吐，肾阳虚气化不利，并开合失常则小便短少，舌苔白润，脉沉细或濡细，均属脾肾阳虚、水湿泛滥之象。
3．肝肾阴虚，湿热互结
证候：腹大胀满，甚则青筋暴露，烦热口苦，渴而不欲饮，小便短少赤涩，大便稀薄而热臭，舌红，苔黄腻，脉弦数，或有面目发黄之证。
辨析：①辨证：本证多见于肝肾综合征的中、晚期，以腹大胀满，烦热口苦，小便短少赤涩，舌红，苔黄腻，脉弦数为辨证要点，本证易致黄疸等并发症；②病机：肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚于下焦，血瘀不行，故腹大胀满，甚则青筋暴露，湿热上蒸，浊水内停，故烦热口苦，渴而不欲饮，湿热下注故小便短少赤涩，湿热之邪阻于肠间则大便稀薄而热臭；湿热熏蒸肌表则面目及皮肤发黄，舌红、苔黄腻，脉弦数均为湿热壅盛、肝肾阴虚之象。
4．浊毒壅滞，胃气上逆
证候：纳呆腹满，恶心呕吐，大便秘结或溏，小便短涩，苔黄腻而垢浊或白厚腻，脉虚数。
辨析：①辨证：本证多见于肝肾综合征的晚期，以纳呆腹满，恶心呕吐，苔黄腻而垢浊或白厚腻，脉虚数为辨证要点，本证易致癃闭、关格等合并证；②病机：肝脾肾俱病，水液气血运化不利，清浊相混，浊毒壅滞中焦则胃气上逆、脾运无力故见纳呆腹满，恶心呕吐，浊毒蕴积大肠则大便秘结或溏，浊毒下注膀胱所以小便短涩，苔黄腻而垢浊或白厚腻，脉虚数均为浊毒内壅之象。
5．邪陷心肝、血热风动
证候：头痛目眩甚或神昏谵语，循衣摸床，唇舌手指震颤甚则四肢抽搐痉挛，牙宣鼻衄，舌质红，苔薄，脉弦细而数。
辨析：①辨证：本证多见于肝肾综合征的后期，以头痛目眩，唇舌手指震颤、舌质红、脉弦细而数为辨证要点，本证易合并昏迷、出血等证；②病机：心主神、肝主魂，邪毒炽盛，内陷心肝，故现头痛目眩或神昏谵语，循衣摸床之症；肝藏血主筋，血热风动则唇舌手指颤动甚则四肢抽搐痉挛，牙宣鼻衄。舌质红，脉弦数也为心肝受邪，血热风动之象。
[治疗方法]
本病的治疗，应当机立断，不容延误，或调肝，或健脾、或益肾，或祛邪为主，或虚实并治，扶正祛邪并施。
一、 辨证选方
1．肝郁气滞，水湿内阻
治法：疏肝解郁，健脾利湿。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合胃苓汤（《丹溪心法》）加减。柴胡10g，白芍10g，川芎6g，制香附10g，苍白术各9g，厚朴6g，茯苓15g，砂仁3g，车前子30g（另包）。若体实而腹水多者，可加黑丑以增加水之力。
2．脾肾阳虚，水湿泛滥
治法：健脾温肾，化气行水。
方药：附子理中汤（《太平惠民和剂局方》）合五苓散（《伤寒论》）加减。附子10g，（先煎），党参10g，白术10g，干姜5g，肉桂3g，泽泻15g，茯苓15g，车前子15g（另包），大腹皮12g，若呕吐甚者，加半夏、吴茱萸。
3．肝肾阴虚，湿热互结
治法：滋补肝肾，清热祛湿。
方药：一贯煎（《柳州医话》）合茵陈嵩汤（《伤寒论》）加减。北沙参10g，麦冬10g，生地15g，杞子10g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓15g，茵陈10g，生大黄10g，山栀10g，滑石15g。若舌绎少津，加玄参、石斛，若齿鼻惫血，加仙鹤草、鲜茅根。
4．浊毒壅滞，胃气上逆
治法：扶正降浊，和胃止呕。
方药：黄连温胆汤（《六因条辩》）合温脾汤（《备急千金要方》）加减。人参10g，附子10g（先煎），生大黄10（后下），黄连3g，姜半夏10g，生姜3g，茯苓10g，竹茹5g。若浊毒壅滞，便溏，苔白厚腻，呕吐清水，上方生大黄可改用制大黄，去黄连加肉桂3g、吴茱萸3g。
5．邪陷心肝、血热风动
治法：凉血清热熄风。
方药：犀角地黄汤（《备急千金要方》合羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。水牛角10g(磨冲服)，鲜生地15g，丹皮10g ,钩藤12g，菊花10g，赤芍10g，白芍15g ,甘草3g，竹茹5g，茯神10g。若出现大量吐血便血等危急症状，必须及时抢救，如输血，吞服三七粉，云南白药等以止血；若气随血脱、汗出肢冷者，急服独参汤；若见口臭、神昏、抽搐者，可用紫血丹或安宫牛黄丸。
二、专方验方
1．麻黄连翘赤小豆汤加减；麻黄、大枣各9g，连翘15g，杏仁、桑白皮各12g，茯苓皮、赤小豆、茵陈各30g，生姜6g ,甘草2g，葶苈子15g。水煎服。本方宣通表里、清利湿热。用于寒邪外束、湿热瘀结在里的肝肾综合征有效。（中医杂志1983；9：27～28）。
2． 熟附子、党参、补骨脂、炒杜仲、猪苓、郁金、广木香、地鳖虫各10g，半边莲15g，炒白米、茯苓、陈葫芦、车前子、泽泻各30g。本方温补脾肾，渗湿利水。用于脾肾阳虚、水湿逗留的肝肾综合征。（上海中医杂志1984；12：10）
3．清燥救肺汤合生脉散、四苓散：南沙参、北沙参、玄参、五味子、杏仁、炙枇杷叶、桑叶、瓜蒌皮各10g，甘草3g，白花蛇舌草、车前子、泽泻、茯苓各30g。本方润肺止咳、通利水道。用于燥邪入肺、水道通调不利的肝肾综合征伴有胸水者。（上海中医杂志1984；12：11）。
4．六味地黄汤加减：生地、山药各12g，车前子、泽泻、半边莲、茯苓皮、滑石粉各30g，虫笋、地鳖虫、郁金、茵陈、栀子各10g。本方滋养肝肾、渗利湿热。用于肝肾综合征之肝肾阴虚、湿热不化者。（上海中医杂志1984；12：11）
三、中成药
1．消水导滞丸：水丸剂，每10粒重0.5g。成人每次服20粒，每日2次口服。本品能消水除积，通便导滞。适用于肝肾综合征肝脾不和，水湿内聚者。体虚及孕妇禁用。
2．调中四消丸：丸剂，每50粒重6g。成人每次服20粒，每日2次口服。本品消积利水、行气活血，用于肝肾综合征之气滞血瘀者。老年体弱慎用。
3．膨症丸：糖衣丸，100粒为13g，每日一次，每次80粒口服。本品健脾和中、利水消肿、行气除胀。用于肝肾综合征之气滞水聚型。体弱孕妇禁用
4．镇坎散：散剂，每瓶12g。口服。成人每次6g，每日2～3次。本品行气利水，消胀散满。适用于肝肾综合征之气滞水聚型。
5．益欢散：散剂，每袋重6g。口服。成人每次3～6g，每日1～2次。体虚者慎用。
6．鳖甲煎丸：小粒蜜丸剂，每袋100g；大粒蜜丸剂，每丸重3g。口服。每次6～9g，每日2次口服。本品扶正祛邪，消积散结，攻补兼施。用于肝肾综合征之肝肾两虚，瘀水互结者。孕妇忌服。
7．五苓丸：水丸剂，每12粒重1g。每袋12g。口服。成人每次6g，每日2次。本品通阳利水。适用于肝肾综合征之阳虚水泛者。
8．化症回生丹：蜜丸剂，每丸重6g。口服。每次1丸，每日2次。本品攻补兼施，寒温并用。用于寒热错杂，正虚邪实，淤血内结所致的肝肾综合征。
四、其他疗法
1．中医保留灌肠法：将辨证后选用之中药浓煎为150～200ml，每日1～2次高位保留灌肠，病人取右侧卧位，药液置于距床面约100cm高度的输液架上，将灌肠插管缓慢送入肛门内约15cm，以每分钟10滴速度灌入，最好保留半小时以上再解便。以增药效。此法适用于氮质血症阶段的患者。
2．针刺疗法：采用的主要穴位，用于调节全身状态的有中脘、气海、膻中、孔最、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞、风池；用于增加肾血流量的有中脘、肾俞、三焦俞，用于促进排尿的有关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞；用于调整血压的有中脘、百会、正营、玉枕、肩并。此法主要用于稳定尿素氮、肌酐、血压及增加尿量和改善临床症状。
3．治疗频繁呕吐：
①生半夏及等量生姜：一般用量均在10g以上，生姜的服法以食用生姜嚼服为好。此取温中散寒之意，对虚寒者尤为适宜；
②玉枢丹口含：此取意畅通气机、芳香避浊、对浊邪热化之呕吐相宜；
③大黄甘草汤配合乌梅、椒亩、黄连，此法取辛开苦降，通便泄浊之意，适用于浊毒壅滞、气机升降失常呕吐；
④安置鼻饲管法：当呕吐物为痰涎清水，诸种止呕药物难以奏效时，可置胃管，迅速抽去潴留之痰饮，再通过胃管给药。
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